子宫下段式剖宫产术

此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。

一、手术步骤

（一）腹壁切口　自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm。亦有取下腹部弧形切口者。

（二）切开子宫膀胱反折腹膜　进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口（图214）。

切开反折腹膜后，先向上游离至反折处，便于最后缝合（图215），然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约4～5cm（图216、217），再向两侧游离至近子宫侧缘处，显暴子宫下段。

（三）切开子宫下段　牵开膀胱，在距反折切开处下方2～3cm处，先作一长约3cm横切口（图218、219）。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2～3mm。用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。用绷带剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口（图220、221）。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处（图222），如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管（图223）。

（四）胎儿娩出　伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出（图224、225）。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。

儿头娩出有困难时，可试用产钳的一叶将其娩出（图226），必要时用双叶夹取，置入方法同产钳术（图227）。

图214 提起反折腹膜，沿虚线切开

图215 切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合

图216 游离膀胱

图217 分离膀胱的矢状剖面图

如儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加儿头娩出时的困难。

如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口（图224）。切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。

图218 先作一小切口，刺破胎膜

图219 子宫下段切开部位示意图

图220 向左侧延长切口

图221弧形切开，避免损伤两旁大血管

图222

图223扩大伤口示意

图224 一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。右上角插图为必要时扩大切口方法

图225 用手托带儿头

图226 用产钳的一叶带出儿头

图227 产钳夹取儿头

牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。如用产钳，必须轻轻置入，缓缓牵出。遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。

儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，然后用手取出胎盘胎膜。宫腔内用干净纱布擦试1～2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒纱布宫腔内擦试。再用75%酒精纱布擦试一遍，对预防术中污染有一定帮助。宫壁注射麦角新碱及催产素10～20[SB]U[/SB]。切口可用环钳夹住止血，同时用以牵引，便于缝合（图228）。

（五）缝合　子宫切口用1号铬制肠线作2层缝合。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜（图229、230）。

检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布无识后，关闭腹腔。

图228 环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层

图229 连续缝合切口外层

图230 缝合腹膜反折